你有多了解结核？

　　作者：孟祥征（武汉病毒所）

    “你未见此花时，此花与汝同归于寂，你来看此花时，此花颜色便一时明白起来”。明代大儒王阳明的这番话道出了人们对周遭事物的陌生而又熟悉”。同样地，多数人对于结核的认知也如出一辙：熟悉？陌生？说到熟悉，鲁迅笔下蘸着烈士鲜血的馒头治疗“痨病”的情节早已深入人心。谈及陌生，随着时代的进步，卡介苗的出现，抗结核药物的渐次推出，多数人日常生活中几乎见不到结核病人了，便有了“归于寂”的感觉。那么，这个让大多数人既熟悉而又陌生的结核有着怎样的前世今生？又与我们有着什么样的恩怨纠葛呢？

　　“未生我时谁是我？生我之时我是谁？长大之后方是我，合眼朦胧又是谁？”佛家此偈在思索人生上直抵根本。当然，对于未生之时的认知我们不得而知，但对于溯源，我们的探索却从未停止。关于结核，也不例外。迄今为止的研究表明，结核病是一个很古老的疾病，至今已有几千年的历史。考古学家从新石器时代人类的骨化石和埃圾4500年前的木乃伊上，就发现了脊柱结核。在对结核的描述中，中西也是心有灵犀。我国最早的医书《黄帝内经 素问》上就有类似肺结核病症状的记载；西方医学先贤希波格拉底（公元前460－前377年）也曾对结核病做过描述。正如多数早期象形文字依据实物形状而创立一样，结核的命名也与人们所观察到表观有关。西方的一些科学家在解剖中发现这类病人的肺内有一个个坚实的团块，摸上去好象土豆或花生这类植物的根上块茎，就将这种病称之为Tuberculous，即结节的意思，这也就是“声名狼藉”的结核病命名的由来。

　　关于结核病的记载源远流长，但对于如何产生这种病的科学认知却远滞后于对于这种病本身的发现。直到1882年科赫首次从结核病人身上分离到结核分枝杆菌，并发现其为结核病的致病元凶，至此才对结核病有了科学意义上的定义：结核病是人体感染了结核分枝杆菌而引起的传染性疾病。那么，结核分枝杆菌又是怎样使人患病的呢？现在我们知道它一般入侵人体肺部，导致的疾病也是人们最熟悉的肺结核。结核病症状中较为典型的就是慢性咳嗽、痰中带血、胸痛、虚弱疲劳、食欲下降、发烧、盗汗和体重减轻等症状，咳嗽痰中带血症状很容易为人察觉，所以一提到结核病，传统的认知就是“肺痨”。但对于病灶仅局限于肺部的普遍错误认知，往往可能导致很多患者延误确诊时间及错过最佳治疗时期。因为正如上述在4500年前的古埃及木乃伊中就已发现了脊柱结核一样，结核病并不一定都集中在肺部。事实上，结核分枝杆菌还可以入侵到人体其他部位，比如肾脏，脊柱和脑部，这些统称为肺外结核。风起于青萍之末，在细枝末节处多一种警觉往往意味着少走一段弯路，肺外结核值得警觉。

结核菌感染的不同阶段(Koul et al 2011)

　　而无论肺结核还是肺外结核，在对结核的定性中始终落脚在“传染病”上。臭名昭著的传染病是一种可以从一个人或其他物种，经过各种途径传染给另一个人或物种的感染病，传染的媒介又有诸如空气，食物，血液等气液固载体。结核病也概莫能外。结核病主要通过空气传播，结核分枝杆菌通过结核病患者喷嚏、说话或唱歌被排放进入空气，周围的人可能会吸入这些细菌并感染。那么，是否感染了结核分枝杆菌的人都会患有结核病呢？答案是否定的。实际上，感染的人大约只有5%会发病，而其他的95%没有症状，处于潜伏期。这些处于潜伏期的5%的人会在生命的不同阶段患病，而这些患者主要是一些免疫力比较低的人群，这也是旧社会生活条件较差、没有相应疫苗导致免疫力低下人群众众多，从而出现很多结核患者的一个主要原因。处于潜伏期的人是不具传染性的，但结核病患者会有50%的概率传播结核分枝杆菌给其他的人。如果HIV患者（免疫缺陷病）感染了结核病，那便雪上加霜，患结核病的几率将达到50%。所以对于感染者我们不必刻意躲避，接触了患者也不必恐慌，正确看待感染与患病：患病不意味着一定会传染，感染也不意味着会患病。对于HIV患者，应在结核病方面应给与更多防护与关注。结核并不是不治症，对于结核病的治疗从1944年第一个治疗结核病的临床药物链霉素被发现开始，到后来一系列的抗结核药物开始逐渐应用于临床治疗，使得结核病在全球范围内得到有效的控制。95%的结核病患者可以通过恰当的治疗得以康复。结核病是可治愈的，但是近年来，由于人们对结核病防治的忽视，政府投入的锐减，临床用药的不规范，再加上艾滋病的大规模爆发等原因使得结核病的发病率下降缓慢，甚至在一些发展中国家和地区结核病发病率有上升的势头。

　　目前结核病是世界范围内仅次于艾滋病毒/艾滋病的由单传染性病原体传染导致的第二大传染性疾病。全球大约有1/3（20亿）的人感染有结核分枝杆菌（Dye et al 1999）。根据世界卫生组织2013年的年度报告，2012年大约有860万的新发结核病人，而大约有130万人死于结核病；在这些人中，大约有32万人是HIV阳性患者（World Health Organization 2013）。在治疗结核病的战役中，除了免疫缺陷病艾滋病的爆发裹挟着结核病给这场治疗战带来艰难的壁垒外，多重耐药，广泛耐药和全耐药菌株的出现也使得对结核病的防治战斗雪上加霜。目前，临床上用结核病治疗的药物通常分为一线药物和二线药物。一线药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇4种。二线药物主要有：对氨基水杨酸；环多肽类；氨基糖苷类；环丝氨酸等药物。一线药物与二线药物相比，药效更强，治疗周期更短，对人体治疗的副作用也相对较小。虽然结核病可以治愈，但治疗周期比较长。对于药物敏感的结核菌引起的结核病，标准的治疗疗程为6个月。其中前两个月用4种一线药物进行治疗，然后再用异烟肼与利福平进行4个多月的治疗。而治疗感染了多重耐药菌株的病人，治疗疗程需要延长至18-24个月，使用的药物也增加到8-10种，而治愈率也降低到了 50%-70%。对于感染了广泛耐药和全耐药菌株的病人，治疗周期会更长，治愈率也更低。

　　综上所述，就大多数人对于结核病的认知而言，事实远没有表象那么美好。如何在对抗结核病的战役中处于主动地位并缩短战役时间，提高战胜的几率对于结核防治至关重要。防范方面：在全民范围内形成的一种良好生活习惯至关重要，不随地吐痰，常通风开窗自然是老生常谈，此外，注射卡介苗；加强身体锻炼，合理饮食作息以增强自身免疫力也是防范的有力手段。对发病高危人群进行早期筛查及抗生素的及时治疗，完全可以避免病情进展为结核发作，是控制结核病情的重中之重，而这需要耗费大量的人力、物力、财力及时间，需要更多的政府财政投入。对于治疗方面：政府的持续性财政投入是有力保障，包括新药研发投入，医疗投入等；更有效的细菌学诊断手段，早发现，早治疗；政府监督和患者支持的标准化治疗程序的确立，对于每一位结核患者予以早期、联用、适量、规律、全程的规范治疗方法，遏止每一位患者的结核病情；完善的药物供给和管理系统；有效地监督和评估系统。工欲善其事，必先利其器。新形势下对结核病的防治已不容忽视，做好防与治这两样利器的普及与强化至关重要。